第59章 脑溢血紧急治疗与注意事项(3/4)

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借助神经内镜可以清晰地观察脑内血肿的情况，在直视下进行血肿清除。该手术具有创伤小、止血效果好等优点，能够在清除血肿的同时减少对周围正常脑组织的损伤。例如，对于脑室内出血的患者，神经内镜可以直接进入脑室内进行血肿清理，并可同时处理脑室系统的梗阻，恢复脑脊液循环。但神经内镜手术对手术医生的技术要求较高，需要具备熟练的内镜操作技能。

四、药物治疗

（一）止血药物

虽然脑溢血一般是由于血管破裂出血后形成的血肿，且多数患者在发病后出血会自行停止，但在某些特殊情况下，如存在凝血功能障碍或使用抗凝药物导致的脑溢血，可考虑使用止血药物。常用的止血药物有氨甲环酸等，它能够抑制纤维蛋白溶解，从而起到止血的作用。但止血药物的使用需要谨慎评估，因为过度的止血可能会导致血栓形成等并发症。

（二）神经保护药物

为了减轻脑溢血导致的脑组织损伤，可使用神经保护药物。例如，依达拉奉能够清除自由基，减少自由基对神经细胞的损伤；胞磷胆碱可以促进神经细胞膜的修复和再生，改善神经细胞的代谢。这些药物在脑溢血后的早期使用，可能有助于保护脑组织，促进神经功能的恢复，但具体的疗效仍存在一定的争议，需要进一步的研究证实。

（三）并发症预防药物

1 抗癫痫药物

脑溢血患者容易发生癫痫发作，尤其是在脑叶出血的患者中更为常见。对于有癫痫发作风险或已经发生癫痫的患者，应及时给予抗癫痫药物治疗，如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠等。抗癫痫药物的选择应根据患者的具体情况，如癫痫发作类型、年龄、肝肾功能等因素综合考虑，同时要注意监测药物的不良反应，如皮疹、肝功能损害等。

2 预防应激性溃疡药物

由于脑溢血的应激反应，患者容易发生应激性溃疡，导致上消化道出血。可使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑等）或 h2 受体拮抗剂（如雷尼替丁、法莫替丁等）来预防应激性溃疡的发生。这些药物能够抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，降低上消化道出血的风险。

脑溢血的紧急治疗是一个系统而复杂的过程，需要多学科的协作，包括急诊科、神经外科、神经内科、重症医学科等。在整个治疗过程中，要密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案，以提高患者的生存率和生活质量。

脑溢血患者在紧急治疗后，后续治疗主要集中在康复治疗、并发症治疗和生活方式调整等方面。

一、康复治疗

- 肢体康复训练：许多脑溢血患者会出现肢体运动障碍。康复治疗初期，可在康复治疗师的指导下进行被动运动，如按摩、关节活动度训练等，预防肌肉萎缩和关节挛缩。当患者肢体有一定的主动运动能力后，逐渐增加主动运动训练，包括力量训练、平衡训练和协调性训练。例如，让患者进行简单的握力训练、站立平衡训练（如单脚站立）和手眼协调训练（如捡豆子）等。

- 语言康复训练：对于存在语言障碍的患者，语言康复训练十分关键。如果是运动性失语，重点训练患者的口语表达能力，从简单的发音开始，逐渐过渡到单词、短语和句子的表达。若是感觉性失语，则着重于语言理解能力的训练，通过图片、手势等多种方式帮助患者理解语义。例如，给患者展示一张苹果的图片，同时说出“苹果”这个词，让患者建立起语义和语音的联系。

- 吞咽功能康复训练：部分脑溢血患者会出现吞咽困难。吞咽功能康复训练包括口腔肌肉训练，如口唇闭合、舌头运动等，以及吞咽反射训练。例如，使用冰棉棒刺激患者的咽喉部，诱发吞咽反射。还可以进行吞咽姿势调整训练，如让患者头部稍向前倾，以利于食物顺利进入食管。

二、并发症治疗

- 肺部感染治疗：由于脑溢血患者可能长时间卧床，容易引发肺部感染。治疗肺部感染主要是使用抗生素，医生会根据病原菌培养和药敏试验结果选择合适的抗生素。同时，配合翻身、拍背、吸痰等物理措施，促进痰液排出。例如，定时为患者翻身，每2 - 3小时一次，拍打患者背部，从下往上，由外向内，以松动痰液。

- 深静脉血栓治疗：患者长期卧床，下肢静脉血流缓慢，易形成深静脉血栓。一旦发现血栓，需要使用抗凝药物，如肝素、华法林等进行治疗。同时，可使用压力梯度袜或间歇性充气加压装置，促进静脉回流。对于有血栓脱落导致肺栓塞风险的患者，可能需要放置下腔静脉滤器。

- 泌尿系统感染治疗：部分患者可能需要长期留置导尿管，这增加了泌尿系统感染的风险。治疗主要是根据尿培养结果选择敏感抗生素，同时要注意保持尿道口清洁，定期更换导尿管。

三、生活方式调整

- 饮食调整：脑溢血患者的饮食应遵循低盐、低脂、高纤维的原则。减少盐的摄入，可降低血压升高的风险；控制脂肪摄入，尤其是饱和脂肪酸和反式脂肪酸，有助于控制血脂。增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维食物的摄入，保持大便通畅。例如，每天保证摄入足够的蔬菜（如菠菜、西兰花等）和水果（如苹果、香蕉等）。

- 血压管理：患者需要长期监测血压，按照医生的建议服用降压药物，不能随意停药或换药。保持血压稳定，避免血压过高或过低。同时，要注意情绪调节，避免情绪激动导致血压波动，可通过适当的活动（如散步）、听音乐等方式缓解压力。

- 定期复查：脑溢血患者要定期进行复查，包括头颅ct检查，观察脑部恢复情况；检查血液指标，如血脂、血糖等；评估心脑血管功能。一般在出院后的初期，每月复查一次，病情稳定后可适当延长复查间隔时间。

脑溢血用药与中药调理及效果分析

脑溢血作为一种严重危害人类健康的脑血管疾病，其治疗过程中药物的合理应用以及中药调理都起着至关重要的作用。无论是西药的针对性治疗还是中药的整体调理，都旨在改善患者的症状、促进康复并预防复发。

一、脑溢血的西药治疗

（一）脱水降颅压药物

脑溢血发生后，颅内压常常会显着升高，这可能导致脑疝形成，危及患者生命。因此，脱水降颅压药物是急性期的关键用药。甘露醇是最常用的脱水剂之一，它通过提高血浆渗透压，使脑组织中的水分进入血管内，从而减轻脑水肿，降低颅内压。一般用法为快速静脉滴注，剂量根据患者的病情和体重进行调整，通常每 6 - 8 小时一次。在使用甘露醇的过程中，需要密切监测肾功能，因为长期大量使用可能会引起肾功能损害。此外，甘油果糖也是一种常用的脱水剂，它的作用相对较为温和且持久，对肾功能的影响相对较小，适用于一些不能耐受甘露醇强烈脱水作用或肾功能已有轻度受损的患者。

（二）降压药物

脑溢血患者大多伴有血压升高，而过高的血压会增加再出血的风险，但血压降得过低又可能导致脑组织灌注不足。因此，合理的血压控制至关重要。在急性期，如果收缩压大于 220mmhg 或舒张压大于 120mmhg，可在严密监测血压的情况下使用静脉降压药物，如硝普钠、乌拉地尔等。硝普钠可直接扩张动脉和静脉，降压作用迅速，但使用过程中需要避光，且因其可能影响脑血流量，在颅内压升高的情况下使用需谨慎评估。乌拉地尔则通过阻断外周a受体和中枢 5 - 羟色胺受体来降低血压，对颅内压的影响相对较小。对于一般情况相对稳定、颅内压不是特别高的患者，可将收缩压控制在 180mmhg 左右，舒张压控制在 105mmhg 左右；而当颅内压得到有效控制后，可进一步将血压控制在接近正常范围，但调整过程需缓慢平稳，避免血压波动过大。

（三）止血药物

虽然大多数脑溢血患者在发病后出血会自行停止，但在某些特殊情况下，如存在凝血功能障碍或因使用抗凝药物导致的脑溢血，止血药物的使用具有一定意义。氨甲环酸是常用的止血药物之一，它能够抑制纤维蛋白溶解，从而起到止血的作用。然而，在脑溢血的常规治疗中，止血药物的使用一直存在争议。因为过度的止血可能会导致血栓形成，引发脑梗死等其他严重并发症。所以，止血药物的使用需要严格掌握适应证，在权衡出血与血栓形成风险的基础上谨慎使用。

（四）神经保护药物

为了减轻脑溢血导致的脑组织损伤，神经保护药物的应用也受到关注。依达拉奉是一种自由基清除剂，它能够清除脑内过多的自由基，减少自由基对神经细胞的氧化损伤，从而保护神经细胞的结构和功能完整性。在脑溢血发病后的早期使用，可能有助于改善患者的神经功能预后。胞磷胆碱则可促进神经细胞膜的修复和再生，增强神经细胞的代谢功能，对改善患者的认知功能和运动功能有一定的辅助作用。但目前关于神经保护药物的确切疗效仍存在一定争议，需要进一步的大规模临床试验来证实。

（五）并发症预防药物

1 抗癫痫药物：脑溢血患者尤其是脑叶出血的患者，癫痫发作的风险较高。一旦发生癫痫发作，可能会加重脑损伤并影响患者的预后。因此，对于有癫痫发作风险或已经发生癫痫的患者，应及时给予抗癫痫药物治疗。常用的抗癫痫药物有苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠等。苯妥英钠主要通过稳定神经细胞膜，阻止钠离子内流来发挥抗癫痫作用，但其不良反应相对较多，如牙龈增生、共济失调等。卡马西平则通过抑制神经元的高频放电而抗癫痫，对部分性发作效果较好，但可能会引起皮疹、血液系统异常等不良反应。丙戊酸钠是一种广谱抗癫痫药物，对多种癫痫发作类型均有疗效，但其对肝功能有一定影响，在使用过程中需要定期监测肝功能。

2 预防应激性溃疡药物：脑溢血患者由于应激反应，容易发生应激性溃疡，导致上消化道出血。质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑等是预防应激性溃疡的常用药物。它们能够特异性地抑制胃壁细胞的 h - k - atp 酶，从而抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。h受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁等也可用于预防应激性溃疡，它们通过阻断胃壁细胞上的 h受体，减少胃酸分泌，但抑酸效果相对较弱。在使用这些药物时，需要根据患者的具体情况，如年龄、基础疾病、肝肾功能等综合考虑，选择合适的药物和剂量，并注意观察药物的不良反应。

二、脑溢血的中药调理

（一）活血化瘀类中药

脑溢血在中医理论中属于“中风”范畴，虽有出血表现，但在病情稳定后，适当运用活血化瘀类中药有助于促进血肿吸收、改善脑部血液循环。丹参是常用的活血化瘀中药之一，其主要成分丹参酮、丹参酚等具有扩张血管、抑制血小板聚集、改善微循环等作用。现代研究表明，丹参能够促进脑内血肿的吸收，减轻脑水肿，改善神经功能缺损症状。在临床应用中，可采用丹参注射液静脉滴注或丹参饮片煎服等方式。例如，丹参注射液可加入葡萄糖或生理盐水中静脉滴注，每日一次，剂量根据患者病情调整。三七也是一味重要的活血化瘀中药，其主要活性成分三七皂苷具有止血与活血化瘀的双重功效。在脑溢血恢复期，三七可促进脑组织的修复与再生，改善脑部血液供应。可将三七研粉冲服，每次 3 - 6 克，每日 2 - 3 次。

（二）平肝息风类中药

肝风内动在脑溢血的发病机制中占有重要地位，因此平肝息风类中药在调理过程中常被应用。天麻是平肝息风的经典中药，具有息风止痉、平抑肝阳的功效。天麻素是天麻的主要有效成分之一，它能够调节神经系统功能，改善脑血流灌注，减轻脑血管痉挛。在临床中，可使用天麻胶囊口服，每次 2 - 6 粒，每日 3 次。钩藤也是常用的平肝息风中药，其主要成分钩藤碱能够降低血压、抑制血管平滑肌收缩。钩藤可与其他中药配伍煎服，如钩藤 12 - 30 克与石决明、牛膝等配伍，用于治疗肝阳上亢型脑溢血患者，有助于缓解头晕、头痛等症状，稳定血压。

（三）化痰通络类中药

中医认为脑溢血患者多伴有痰瘀阻络的情况，化痰通络类中药可帮助清除体内痰湿，疏通经络。半夏具有燥湿化痰、降逆止呕等功效。半夏中的生物碱等成分能够促进呼吸道分泌物排出，改善肺部通气功能，同时对中枢神经系统有一定的镇静作用。可采用半夏白术天麻汤加减治疗，方中半夏与白术、天麻等配伍，起到化痰息风、健脾祛湿的作用，适用于风痰上扰型脑溢血患者，可改善患者的眩晕、肢体麻木等症状。天南星也是化痰通络的重要中药，其能燥湿化痰、祛风解痉。天南星可制成南星散等制剂，与其他中药配合使用，帮助化解脑内痰湿，促进神经功能恢复。

（四）扶正固本类中药

脑溢血患者在患病及治疗过程中，正气往往受损，扶正固本类中药可增强患者体质，提高机体的抵抗力和修复能力。人参是大补元气的名贵中药，其含有人参皂苷等多种活性成分，能够提高机体免疫力、改善心脑血管功能、促进神经细胞再生。可将人参切片含服或炖服，根据患者体质调整用量，一般每次 3 - 9 克。黄芪也是扶正固本的常用中药，具有补气升阳、固表止汗等功效。黄芪中的黄芪多糖等成分可增强机体免疫功能，促进蛋白质合成，有助于患者身体的恢复。可采用黄芪注射液静脉滴注或黄芪饮片煎服，如黄芪 30 - 60 克煎水服用，每日 1 - 2 次。

三、脑溢血用药及中药调理的效果评估

（一）西药治疗效果评估

1 神经功能改善：通过对患者肢体运动功能、语言功能、认知功能等方面的评估来判断西药治疗的效果。例如，采用美国国立卫生研究院卒中量表（nihss）对患者的神经功能缺损程度进行量化评分，在治疗前后分别进行评分对比。如果治疗后患者的 nihss 评分显着降低，说明药物在改善神经功能方面取得了较好的效果。在肢体运动功能方面，可观察患者的肌力恢复情况，如从治疗前的肢体无法抬举到能够进行简单的关节活动或对抗一定的阻力运动，这表明降压、脱水、神经保护等药物综合作用对脑组织的修复起到了积极作用。