十四、利水渗湿(2/2)

首发：~十四、利水渗湿

今·岳美中：若湿热踞于下焦，灼伤阴络尿血者，苦寒清利之品非所宜，若勉为其用，必更损阴液。此时应以猪苓汤治之。二苓甘平，泽泻、滑石甘寒，清利湿热而不伤阴，阿胶养血止血，而不碍清利。

猪苓汤能疏泄湿浊之气，而不留其瘀滞，亦能滋润其真阴，而不虑其枯燥。虽五苓散同为利水之剂，一则用术、桂暖肾以行水；一则用滑石、阿胶以滋阴利水。日本医生更具体指出，淋病脓血，加车前子、大黄，更治尿血之重症。从脏器分之，五苓散证病在肾脏，虽小便不利，而小腹不满，决不见脓血；猪苓汤证病在膀胱、尿道，其小腹必满，又多带脓血（《岳美中医案集》）

【注释】1决渎：疏通水道。2水监：指监督水的脏腑，此处指膀胱。

防己黄芪汤方论

明·徐彬：此言风湿中有脾气不能运，湿不为汗衰者，又不得泥微发汗之例。谓上条1之一身尽疼，邪虽偏体，正气犹能自用，且发热则势犹外出也。假若身重，则肌肉之气，湿主之，虽脉浮汗出恶风，似邪犹在表，然湿不为汗解，而身重如故，则湿欲搏风而风热盛不受搏，反搏肌肉之正气，明是脾胃素虚，正不胜邪，外风内湿，两不相下。故以术、甘健脾强胃为主，加芪以壮卫气，而以一味防已逐周身之风湿。谓身疼发热，则湿邪尚在筋腠，此则正气为湿所痹；故彼用薏苡、炙草靖内，以佐麻、杏所不逮，此反用芪、术、甘为主，协力防己，以搜外之风湿。盖湿既令身重，则虽脉浮汗出恶风，不可从表散也。然姜多枣少，宣散之意在其中矣。（《金匮要略论注》）

清·汪昂：此足太阳、太阴药也。防己大辛苦寒，通行十二经，开窍泻湿，为治风肿、水肿之主药；黄芪生用达表，治风注肤痛，温分肉实腠理，白术健脾燥湿，与黄芪并能止汗为臣；防己性险而捷，故用甘草甘平以缓之，又能补土制水为佐；姜、枣辛甘发散，调和营卫为使也。（《医方集解》）

清·尤怡：风湿在表，法当从汗而解。乃汗不待发而自出，表尚未解而已虚，汗解之法不可守矣。故不用麻黄出之皮毛之表，而用防己驱之肌肤之里，服后如虫行皮中，及从腰下如冰，皆湿下行之征也。然非芪、术、甘草，焉能使卫阳复振，而驱湿下行哉？（《金匮要略心典》）

清·黄元御：风客皮毛，是以脉浮；湿渍经络，是以身重；风性疏泄，是以汗出恶风。防己黄芪汤，甘草、白术补中而燥土。黄芪、防己发表而泄湿也。（《金匮悬解》）

清·陈元犀：恶风者，风伤肌腠也；身重者，湿伤经络也；脉浮者，病在表也。何以不用桂枝、麻黄以发表祛风，而用防己黄芪以补虚行水乎？盖以汗出为腠理之虚，身重为土虚湿胜。故用黄芪以走塞空，枣、白术以补土胜湿，生姜辛以去风、温以行水。重于防己之走而不守者，领诸药环转于周身，使上行下出，外通内达，迅扫而无余矣。（《金匮方歌括》）

清·费伯雄：去风先养血，治湿先健脾，此一定之法。此症乃风与水相乘，非血虎生风之化，故但用治风逐水健脾之药，而不必加血药，但得水气去而腠理实，则风亦不能独留矣。（《医方论》）

清·张秉成：此治卫阳不足，风湿乘虚客于表也。风湿在表，本当以风药胜之，从汗出而愈，此为表虚有汗，即有风去湿不去之意，故不可更用麻黄、桂枝等煞费苦心再发其汗，使表益虚。防风、防己二物，皆走表行散之药，但一主风而一主湿，用各不同，方中不用防风之散风，而以防己之行湿。然病因表虚而来，若不振其卫阳，则虽用防己，亦不能使邪迳去而病愈，故用黄芪助卫气于外，白术、甘草补土德于中，佐以姜、枣通行营卫，使防己大彰厥2效。服后如虫行皮中，上部之湿欲解也。或腰以下如冰，用被绕之，令微汗出瘥，下部之湿仍从下解，虽下部而邪仍在表，仍当以汗而解耳。（《成方便读》）

【注释】1上条：批《金匮要略》防己黄芪汤之上面一条，即麻黄杏仁薏苡仁甘草汤证。

2厥（iue）：其。

防己茯苓汤方论

明·赵以德：此证与风水脉浮用防己黄芪汤同，而有浅深之异。风水者，脉浮在表，土气不发，用白术、姜、枣发之。此乃皮水郁其荣卫，手太阴不宣，金郁者泄之，水停者以淡渗，故用茯苓易白术；荣卫不得宣行者，散以辛甘，故用桂枝、甘草以易姜、枣。《内经》云：肉蠕动，名曰微风。以四肢聂聂1动者，为风在荣卫，触于经络而动，故桂枝、甘草亦得治之也。（《金匮玉函经二注》）

明·徐彬：皮水……四肢聂聂动，以申明水气在皮肤中之状，而后皮字义晓然矣。药亦用防己黄芪汤，但去术加桂、苓者，风水之湿在经络近内，皮水之湿在皮肤近外，故但以苓协桂渗周身之湿，而不以术燥其中气也。不用姜、枣，湿不在上焦之荣卫，无取乎宣之耳。（《金匮要略论注》）

清·沈明宗：此邪在皮肤而肿也。风入于卫，阳气虚滞，则四肢肿。经谓结阳者，肿四肢，即皮水也。皮毛气虚受风而肿，所谓水气在皮肤中，邪正相搏，风虚内鼓，故四肢聂聂动，是因表虚也。盖肺与三焦之气同入膀胱而行决渎，此肺虚抑郁不入膀胱，而水亦不行，则当使小便利而病得除。故用防己、茯苓除风湿而宣水道，以黄芪补卫而实表气，表实则邪不能容。甘草安土而制水邪，桂枝以和营卫，又行阳化气，而实四末。俾风从外出，水从内泄矣。（《张仲景金匮要略》）

清·尤怡：皮中水气，浸淫四末，而壅遏卫气，气水相逐，则四肢聂聂动也。防己、茯苓善驱水所气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄芪、甘草，助表中之气，以行防己、茯苓之力也。（《金匮要略心典》）

清·王子接：汉防己，太阳经入里之药，泄腠理，疗风水，通治风湿、皮水二证。《金匮》汗出恶风者，佐白术；水气在皮肤中聂聂动者，佐桂枝。一以培土，一以和阳，同治表邪，微分标本。盖水湿之阳虚，因湿滞于里而汗出，故以白术培土，加姜、枣和中，胃不和再加芍药；皮水之阳虚，因风水泄于表，内合于肺，故用桂枝解肌散邪，兼固阳气，不须姜、枣以和中也。黄芪汤方下云：服药当如虫行皮中，从腰下如冰。可知其汗仅在上部而不至于下，即用白术内治其湿，尤必外用被围腰下，接令取汗，以通阳气也。余治太阳腰髀痛，审证参用两方，如鼓应桴，并识之”（《绛雪园古方选注》）

清·王泰林：水在皮肤，卫阳必虚而汩没2，故用桂枝宣卫阳以解肌，君茯苓泄皮中水气。黄芪益卫气，生用亦能达表，治风注肤痛。汉防己大辛苦寒，通行十二经，开腠理，泄湿热。此治皮水之主方也。里无水气，故不须白术以固里。（《王旭高医书六种·退思集类方歌注》）

【注释】1聂聂：形容其动而轻微2汩（gu骨）没：埋没。

五皮散方论

清·徐大椿：脾肺气滞，湿热泛滥，溢于皮肤，故遍体四肢面目浮肿焉。桑皮清肺以肃生水之源，腹皮泄满以舒健运之气，苓皮渗皮肤之湿，姜皮散皮肤之肿，陈皮利中气以和胃也。使胃气调和，则脾气亦健，而滞结自消，皮肤溢饮亦化，何患浮肿之不退哉？此疏利湿热之剂，为湿淫气滞水肿之方。（《医略六书·杂病证治》）

清·陈念祖：脾不能为胃行其津液，故水肿，半身以上宜汗，半身以下宜利小便，此方于泻水之中，仍寓调补之意。皆用皮者，水溢皮肤，以皮行皮也。（《时方歌括》）

清·张秉成：治水病肿满，上气喘急，或腰以下肿。此亦肺之治节不行，以致水溢皮肤，而为以上诸证。故以桑皮之泻肺降气，肺气清肃，则水自下趋。而以茯苓之从上导下，大腹之宣胸行水，姜皮辛凉解散，陈皮理气行痰。皆用皮者，因病在皮，以皮行皮之意。然肺脾为子母之脏，子病未有不累及其母也，故肿满一证，脾实相关。否则脾有健运之能，土旺则自可制水，虽肺之治节不行，决无肿满之患。是以陈皮、茯苓两味，本为脾药，其功用皆能行中带补，匡正除邪，一举而两治之，则上下之邪，悉皆涣散耳。（《成方便读》）

今·李畴人：此方因茯苓皮、陈皮、姜皮、桑白皮、大腹皮五皮同用，故名。功能利肺和脾，消肿利水。盖脾不能为胃行其津液，故水肿。半身以上宣汗，半身以下宜利小便。此方皆用皮者，以皮能入皮，并能利水也。（《医方概要》）

今·任应秋：此为消水肿之通剂。水肿之来，肺脾肾也。桑白、大腹消肺水，陈皮、生姜消脾水，茯苓消肾水，而五药皆以气胜，气行则水行也。（《病机临证分析》）